Наша постоянная читательница Ирина Клименко обратилась в редакцию с жалобой на лечащего ее эндокринолога. Женщина наблюдается из-за проблем с щитовидной железой. По этой причине приходится часто сдавать анализы на гормоны. Но всякий раз доктор направляет в хозрасчетную лабораторию. Для пенсионерки это ощутимый урон бюджету. – «Неужели нет возможности сдать их в государственной лаборатории бесплатно?» – удивляется Ирина Евгеньевна. Действительно, мы уже начали привыкать к тому, что анализы, а также такие обследования, как УЗИ и МРТ, можно пройти только за деньги. А что же дает нам полис обязательного медицинского страхования?

Программа государственных гарантий
Она рассчитана на 2017-й и плановый период 2018 и 2019 годов. Изучить ее всю под силу не каждому. Документ содержит 369 страниц и устанавливает виды, формы, порядок и условия предоставления медицинской помощи, нормативы объема, подушевое финансирование, порядок и структуру формирования тарифов на медпомощь и способы ее оплаты, критерии доступности и качества медпомощи, предоставляемой гражданам на территории республики бесплатно.

Финансирование Программы осуществляется за счет средств федерального и республиканского бюджетов, обязательного медицинского страхования и ряда других источников.

Документом, гарантирующим гражданину бесплатное медобслуживание, является полис ОМС. На работающих страховые взносы выплачивает работодатель, на неработающих – правительство республики.

Зубное протезирование и косметология – области, в которых за все придется заплатить самому. В остальном может возникнуть только один нюанс - наличие очередности. Это условие также прописано в Программе госгарантий. Сроки ожидания обследований разные. УЗИ при наличии медицинских показаний - две недели. Максимальный срок – месяц, столько придется подождать МРТ и КТ. По желанию пациента обследование может быть проведено на платной основе. Если врач требует оплаты за лечение, обращайтесь к руководству лечебного учреждения. Проконсультироваться и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе можно в своей страховой компании или в Фонде ОМС. Если вы, находясь на стационарном лечении, приобрели медикаменты в аптеке по письменной рекомендации лечащего врача и оплатили за медицинские услуги в кассу лечебного учреждения, необходимо сохранить кассовые чеки и документы по оплате. После выписки стоит обратиться в свою страховую компанию с заявлением о возмещении. Если подтвердится, что приобретение лекарств и других услуг было навязано необоснованно, то лечебное учреждение должно будет вернуть потраченные деньги.

- Многие подписывают договоры, не читая. Если написано, что пациент предупрежден о том, что обследование могли провести бесплатно, но он захотел пройти его на платной основе, очень трудно потом возвратить средства. На самом деле, государством выделяются большие деньги на здравоохранение. Если есть показания – помощь должна быть оказана бесплатно, - прокомментировала заместитель директора Территориального фонда ОМС РБ Гузель Емасова.

У ведомства есть свой контакт-центр, куда ежедневно поступает 10-12 устных обращений.

- Кто-то жалуется, кто-то консультируется. Большая часть звонков связана с вопросами переоформления полиса. Жалуются на очереди в регистратуре, отказ в оказании помощи, связанной с обращением не в свою поликлинику. Мы разъясняем, вопросы решаются достаточно быстро, - объяснил начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РБ Сергей Иммис.

Система ОМС

В республике действует восемь страховых компаний. Это - частные структуры, на которых возложена работа с пациентами. Они выдают полисы, оплачивают лечение, разбираются с обращениями клиентов. Условия у всех одинаковые, поэтому озадачиваться выбором не стоит.

Территориальный фонд ОМС распределяет средства по страховым компаниям. Кто-то ни разу не обращается, а на чье-то лечение уходит несколько сотен тысяч рублей. Принцип – здоровый платит за больного. Если в компании зарегистрировано больше детей, рожениц, лиц старшего возраста, то за таких пациентов они получают больше.

По тарифному соглашению, поликлинике оплачивается каждый законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях, дневном стационаре или диспансеризации. Под ним понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение. По всей стране действуют единые усредненные тарифы.

В соглашении прописаны нормативы, которые даны в программе ОМС. Квоты распределяются Минздравом РБ пропорционально прикрепленному населению.

- Все врачи работают по программе стандартов. Пациенту с диагнозом «остеохондроз» МРТ и КТ необходимо сделать лишь в двух из 10 случаев. А вот рентген в этом случае обязателен. Компьютерная томография проводится в первую очередь тогда, когда планируется оперативное вмешательство. Исследование дает информацию для хирурга. Кто-то из пациентов боится, что у рентгена большое облучение и просит талон. Однако мало кто из них знает, что у КТ оно в 2 раза больше, - объяснила главный врач поликлиники №43 Юлия Кофанова.

- Если обследование не является вашей прихотью, а назначено врачом по показаниям, оно проводится бесплатно. В случае, если у поликлиники по месту жительства нет, к примеру, аппарата МРТ, то врач должен перенаправить вас в другое учреждение, где он есть и с которым заключен договор. Просите об этом своего лечащего доктора. Если он отказывается, обращайтесь к заведующему отделением, главному врачу. Ситуация не разрешается – звоните в страховую компанию, - объяснила по телефону консультант АО «Медицинская страховая компания «УралСиб».

Врач-сурдолог очень узкий специалист, и поэтому есть не во всех поликлиниках. Центр сурдологии раньше находился на базе поликлиники №40, а теперь они вошли в состав пятой. Медицинские учреждения, в которых специалистов в данной области нет, заключают договор с тем, где они имеются и отправляют туда своих пациентов. Те в свою очередь выставляют счет поликлинике-адресанту, а они его оплачивают.

С полисом хоть в частную клинику

Обратиться с полисом можно и в частную клинику, которая включена в систему. Но только за конкретными услугами. К примеру, все клиники, которые делают экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), кроме перинатального центра, – частные. Гемодиализ проводят только они. «Мать и дитя», «Семья», «Меги» и другие вошли в эту систему. Им дается плановый объем, который они выполняют.

Как работает полис?

Документ действителен на всей территории Российской Федерации. Если вы отправились в другой город и у вас не оказалось его на руках, сообщите работнику регистратуры поликлиники или приемного отделения больницы информацию о страховой медицинской организации, чтобы подтвердить факт страховки. Если все же вам отказывают в приеме, обращайтесь к главному врачу или заведующему отделением. Факт страхования может быть подтвержден также и в Территориальном фонде ОМС. Отсутствие полиса на руках не может являться причиной отказа в предоставлении медпомощи.

К примеру, если женщина, проживающая за пределами нашего региона, хочет родить, скажем, в Уфе, где у нее находятся родители, то имеет на это полное право. ТФОМС республики оплатит счет медорганизации, где прошли роды, а затем направит этот документ в Территориальный фонд субъекта, где она проживает. Они возвратят деньги.